Vragenlijst Tinnitus

Naam:*
Telefoonnummer:*
Datum:*
Geboortedatum:*
Leeftijd:*
Geslacht:*
Handgebruik:*
Heeft u een familiegeschiedenis van tinnitusklachten:*
Wanneer nam u voor het eerst uw tinnitus waar:*
Hoe was het ontstaan van uw tinnitus volgens u:*
Was het ontstaan van uw tinnitus gerelateerd met een:*
Anders, namelijk..
Klinkt uw tinnitus pulserend:*
Waar hoort u uw tinnitus:*
Hoe is de aanwezigheid van uw tinnitus:*
Varieert de luidheid van uw tinnitus van dag tot dag:*
Beschrijf de luidheid (schaal van 1-100):*
Beschrijf in uw eigen woorden hoe uw tinnitus meestal klinkt:*
Bijvoorbeeld: sissend, rinkelend, pulserend, zoemend, klikkend, krakend, tonaal, hummend, ploppend, loeiend, ruisend, typemachine, fluitend, suizend etc.
Klinkt uw tinnitus meer als een toon of als een ruis:*
Beschrijf de toonhoogte van uw tinnitus:*
Welk % van uw wakkere tijd was u in de laatste maand bewust van uw tinnitus:*
100% zou aangeven dat u de hele tijd bewust was van uw tinnitus, en 25% zou aangeven dat u 1/4e van de tijd bewust was van uw tinnitus.
Welk % van uw wakkere tijd in de laatste maand ergerde u zich aan uw tinnitus:*
Hoeveel verschillende behandelingen hebt u ondergaan voor uw tinnitus:*
Wordt uw tinnitus verminderd door muziek/omgevingsgeluiden (waterval/stromend water):*
Maakt de aanwezigheid van luid geluid uw tinnitus erger:*
Beinvloeden de onderstaande bewegingen uw tinnitus:*
Hoofd of nekbewegingen (bv. het voorwaarts bewegen van de kaak of het op elkaar klemmen van tanden) of aanraking van uw armen/handen of hoofd.
Beinvloedt overdag slapen uw tinnitus:*
Is er een relatie tussen 's nachts slapen en uw tinnitus overdag:*
Beinvloedt stress uw tinnitus:*
Beschrijf het effect van medicatie op uw tinnitus:*
Denkt u een gehoorsprobleem te hebben:*
Gebruikt u gehoorapparaten:*
Heeft u een probleem met geluiden verdragen omdat ze veel te luid lijken:*
Oftewel: vindt u vaak dat geluiden te hart of te pijnlijk zijn die andere mensen om u heen aangenaam vinden?
Doen geluiden u pijn (lichamelijke onaangenaamheid):*
Lijdt u aan hoofdpijn:*
Lijdt u aan vertigo of duizeligheid:*
Lijdt u aan een temporomandibulaire gewrichtaandoening:*
Lijdt u aan nekpijn:*
Lijdt u aan andere pijn syndromen:*
Bent u onder behandeling voor psychiatrische problemen:*
* = Verplicht

Houdt u er rekening mee dat deze gegevens per email worden door verzonden naar de praktijk. Hoewel wij zeer zorgvuldig met uw gegevens omgaan kunnen wij geen 100% veiligheid garanderen. Als u hier moeite mee heeft kunt u gebruik maken van de andere manieren zoals het uitprinten van dit formulier om het bij de praktijk af te geven.